King’s Cross Metro İstasyonunda 31 Kişiyi Öldürmenin Sorumluluğu

Süreç bazlı yalın bir şirket yönetimiyle, fonksiyon bazlı bir şirket yönetimi arasında bazen hayati farklar oluşur. Kendi güvenli kaleleri içerisinde hareket etmeyi seçen departmanlar ve kalenin önünde süpürülmeyi bekleyen gri alan problemlerinin sahiplenilmesi için önce şirket körlüğünden kurtulmak, sonra sorumluluk sınırlarını bencil yaklaşımlarla değil değer üretmeye odaklanan sistematik bir bakış açısıyla ele almak gerekiyor. Aşağıdaki örnek 1989 yılında Londra metrosunda 31 kişinin ölümüyle sonuçlanan bir yangın felaketinin arkasındaki şirket alışkanlıklarını ve departmanlar arası sorumluluk ve yetki kavgasının bazen insan hayatına bile sebep olabileceğini akıcı bir dille anlatıyor.*

 

Londra Metrosu’nun kırk üç yaşında bir çalışanı olan Philip Brickell, 1987’de bir Kasım akşamı King’s Cross metro istasyonunun bir mağarayı andıran ana salonunda bilet toplamaktaydı. Bir metro yolcusu onu durdurup, yürüyen merdivenlerden birinin dibinde tutuşmuş bir kağıt mendil gördüğünü söyledi. King’s Cross, Londra’nın en büyük, en heybetli ve en yoğun trafikli metro duraklarından biriydi. Bazıları neredeyse yüz yaşında olan derin yürüyen merdivenlerle, geçitlerle, tünellerle dolu bir labirentebenzerdi. İstasyonun özellikle de yürüyen merdivenleri, uzunlukları ve yaşlarıyla ünlüydü. Bazıları yerin beş kat altına inen bu merdivenler, onlarca yıl önce inşaatlarında kullanılmış olan malzemelerden,tahta çıtalardan ve lastik trabzanlardan yapılmıştı. King Cross’un içinden her gün altı farklı tren hattı üzerinde çeyrek milyondan fazla yolcu geçerdi. Akşamları paydos saatlerinde istasyonun bilet satış salonu, defalarca boyandığı için orijinal rengini kimsenin hatırlayamadığı bir tavanın altında aceleyle kıpırdanan insanlarla hıncahınç dolardı.

 

Tutuşmuş kağıt mendil yolcunun söylediğine göre istasyonun en uzun yürüyen merdivenlerinden birinin, Piccadilly hattına hizmet veren merdivenin dibindeydi. Brickell derhal yerini terk ederek, sözkonusu merdivenle perona kadar indi, için için yanan mendil topağını buldu ve katlanmış bir dergiyle vurarak ateşi söndürdü. Sonra da gişesine geri döndü.

Brickell olayı fazla soruşturmadı. Mendilin neden yanmakta olduğunu anlamaya çalışmadı. İstasyonun başka bir yerindeki daha büyük bir yangından sürüklenip gelmiş olma ihtimalini araştırmadı. Ne başka bir çalışana olaydan bahsetti, ne de itfaiyeyi aradı. Yangın güvenliğinden ayrı bir departman sorumluydu. Brickell de, Metroyu İdare eden departmanlar arasındaki katı rol ayrımı gereği, kimsenin alanına girmemesi gerektiğini herkesten iyi bilirdi. Ayrıca yangın ihtimalini soruşturmuş olsaydı bile, öğrendiği bilgiyle ne yapacağını bilemezdi. Metronun katı kurallarla belirlenmiş olan emir-komuta zinciri bir amiri tarafından doğrudan yetkilendirilmediği sürece başka bir departmanla temasa geçmesini yasaklıyordu. Metronun (çalışandan çalışana aktanlan) rutinleri de ona, bir istasyonun içindeyken hiçbir vakayı, hangi koşullar altında olursa olsun asla yüksek sesle “yangın” olarak nitelememesi gerektiğini, yolcuların paniğe kapılabileceklerini söylüyordu. Buranın usulleri farklıydı. Metro’yu, kimsenin ne görmüş ne okumuş olduğu (ve aslında her çalışanın hayatını şekillendiren yazısız kurallar dışında hiçbir yerde var olmayan) bir tür teorik kural kitabı yönetiyordu. Onlarca yıldır Metro, “Dört Baronlar” (inşaat, sinyal, elektrik ve makine mühendislerinin başkanları) tarafından idare ediliyordu. Bu departmanların her birinde, hepsi de kıskançlıkla otoritelerini savunan patronlar ve alt-patronlar vardı. Trenlerin vaktinde kalkmasını, Metronun on dokuz bin çalışanının gün boyunca yolcuları ve trenleri düzinelerce (bazen yüzlerce) elden geçiren hassas bir sistemde işbirliği içinde çalışıyor olmaları sağlıyordu. Ama çalışanlar arasındaki bu işbirliği dört departman başkanıyla vekilleri arasındaki güç dengesine, bu güç dengesi de çalışanların bağlı kaldığı binlerce alışkanlığa dayalıydı. Söz konusu alışkanlıklar Dört baronlar ile vekilleri arasında bir ateşkes yaratmıştı. İşte bu ateşkesten de, Brickell’e şu mesajı veren politikalar doğmuştu: Yangın aramak senin işin değil. Sınırlarını aşma.

Bir soruşturmacı, “En yüksek düzeyde bile olsa hiçbir direktör başka bir direktörün bölgesine izinsiz giremezdi” diyecekti sonradan. “Dolayısıyla mühendislik direktörü operasyon personelinin yangın güvenliği ve tahliye prosedürleri konusunda gerektiği gibi eğitilmiş olup olmadığıyla ilgilenmezdi, bu konuların Operasyon Direktörlüğü’nün alanına girdiğini düşünürdü.” İşte bu yüzden Brickell tutuşmuş mendil topağı hakkında kimseye bir şey söylemedi. Koşullar farklı olsaydı bu olay önemsiz bir ayrıntıdan ibaret kalırdı. Ama söz konusu vakada kağıt mendil daha büyük, gizli bir ateşten kopup gelmiş bir uyarıydı ve kusursuzca dengelenmiş ateşkeslerin bile doğru tasarlanmadığı takdirde ne denli tehlikeli olabileceğini ortaya koyacaktı.

Brickell’in gişesine dönmesinden on beş dakika sonra bir diğer yolcu Piccadilly merdiveniyle yukarıya çıkarken hafif bir duman fark ederek, durumu bir Metro çalışanına bildirdi. İşte o zaman, King’s Cross’un güvenlik kontrolörü Christopher Hayes olayı soruşturması için nihayet haberdar edildi. Üçüncü bir yolcu, yürüyen merdivenin basamakları altında duman ve kor parıltıları görünce acil-durdurma düğmesine basarak yolculara merdiveni terk etmeleri için bağırmaya başladı. Bir polis memuru, yürüyen merdivenin uzun tüneli içinde hafif bir duman, merdivenle yolun ortasına kadar indiği zaman da basamakların üstüne uzanan alevler gördü.

Ama güvenlik kontrolörü Hayes, Londra İtfaiye Teşkilatı’nı aramadı. Dumanı kendi gözleriyle görmemişti; ayrıca Metro’nun yazısız kurallarından bir diğeri de, çok icap etmediği sürece itfaiyenin asla aranmaması gerektiğiydi. Neyse ki dumanı fark eden polis memuru merkezi araması gerektiğini anlamıştı. Telsizi yeraltında çekmediği için uzun bir merdivenden yukarıya tırmanıp dışarı çıkarak amirlerini aradı. Amirleri de nihayet haberi itfaiyeye ilettiler. Saat 19:36’da yani Brickell’in tutuşmuş ‘kağıt mendil konusunda uyarılmasından yirmi iki dakika sonra, itfaiyeye bir telefon geldi: “King’s Cross’da küçük bir yangın” Polis memuru dışarıda dikilip telsizle konuşurken yolcular akın akın yanından geçmekteydi. Akşam yemeği için evlerine ulaşmaya odaklanmış, istasyonun içine hücum ediyor, tünelleri dolduruyorlardı.

Dakikalar içinde aralarından birçoğu ölmüş olacaktı.

***

Saat 1936’da bir Metro işçisi Piccadilly merdivenine girişi iple ayırarak kullanıma kapadı, bir diğeri de insanları başka bir merdivene yönlendirmeye başladı. Birkaç dakikada bir, yeni trenler geliyordu. Yolcuların metro vagonlarından çıkış yaptığı peronlar kalabalıktı. Kullanıma açık bir merdivenin dibinde trafik sıkışmaya başlamıştı. Güvenlik kontrolörü Hayes dar bir geçide girerek Piccadilly merdiveninin makine dairesine doğru ilerledi. Karanlıkta, yürüyen merdivenlerde çıkacak yangınlarla savaşmak için özellikle tasarlanmış bir yağmurlama sisteminin kontrolleri vardı. Sistem, başka bir istasyonda çıkan bir yangının ardından, ani bir tutuşmanın getireceği risklere yönelik endişe verici bir dizi rapor hazırlanması üzerine yıllar önce kurulmuştu. Metro’nun yangınlara karşı hazırlıksız olduğu, personelin yağmurlama sistemlerini ve her tren peronuna yerleştirilmiş olan yangın söndürme cihazlarını nasıl kullanacakları konusunda eğitilmeleri gerektiği, iki düzineden fazla inceleme ve kınama yazısında belirtilmişti. İki sene önce, Londra İtfaiye Teşkilatı’nın başkan yardımcısı vekili, demiryollarından sorumlu operasyon direktörüne bir mektup yazarak metro işçilerinin güvenlik alışkanlıklarından yakınmıştı. “Son derece endişeliyim” diyordu mektubunda. “Herhangi bir yangın şüphesinin ortaya çıkması halinde İtfaiye Teşkilatı’nın gecikilmeksizin aranması için kesin talimatlar verilmesini size ne kadar ısrarla tavsiye etsem azdır.” Gelgelelim, güvenlik kontrolörü Hayes bu mektubu hiç görmemişti, çünkü onun çalışmakta olduğundan farklı bir departmana gönderilmişti.

Metro’nun politikaları da söz konusu uyarıya yer verecek şekilde yeniden yazılmamıştı King’s Cross istasyonunda. Yürüyen merdivenlerin yağmurlama sistemlerini çalıştırmaktan anlayan ya da yangın söndürme cihazlarını kullanmaya yetkisi olan kimse yoktu, çünkü bu donanımlar başka bir departmanın kontrolü altındaydı. Hayes yağmurlama sisteminin varlığını bile tamamen unutmuştu. Metro’ya egemen olan ateşkesler herkesin yerini bilmesini sağlamıştı sağlamasına, ama bilmekle görevlendirildikleri konular dışında hiçbir şey öğrenmelerine imkân tanımıyordu. Hayes, yağmurlama kontrollerinin yanından koşarak geçerken, şöyle bir dönüp bakmadı bile. Makine odasına vardığında, sıcaktan neredeyse bayılacaktı. Yangın şimdiden başa çıkılamayacak ölçüde büyümüştü. Hayes koşarak ana salona geri döndü. İnsanlar bilet makinelerinin önünde kuyruğa girmişlerdi. Salonun içinde, ya peronlara yürüyen ya da istasyonu terk eden yüzlerce insan dolanıyordu. Hayes bir polis memuru buldu. “Trenleri durdurmak ve herkesi buradan çıkarmak zorundayız” dedi ona. “Yangın kontrolden çıktı. Her tarafa yayılıyor.”

Saat 19:42’de, yani tutuşmuş kağıt menil vakasından yarım saat sonra, ilk itfaiyeci King’s Cross’a vardı. Bilet satış salonuna girdiğinde yoğun kara bir dumanın tavan boyunca yılan gibi kıvrılarak ilerlediğini gördü. Yürüyen merdivenin lastik tırabzanları yanmaya başlamıştı. Yanan lastiğin keskin kokusu havaya doldukça, bilet satış salonundaki metro yolcuları bir aksilik olduğunu anladılar. İtfaiyeciler kalabalığın arasından geçmeye çalışırlarken, yolcular da ters istikametten gelen insan akınına direnmeye çalışarak çıkışlara yöneldiler.

Aşağıda yangın yayılmaktaydı. Artık tamamen alevler içinde kalan merdiven kızgın bir gaz üretiyor, bu gaz da merdiveni kuşatan şaftın tepesine yükselerek, tünelin yaklaşık yirmi kat boyayla kaplı tavanında kapana kısılıyordu. Birkaç sene önce, Metro’nun operasyon direktörü bu kadar çok boyanın yangın tehlikesi oluşturabileceğini söylemişti. Belki de, demişti, yeni bir kat boya daha sürülmeden evvel eski katların sökülmesi gerekiyordur. Ama badana-boya protokolleri onun alanına girmiyordu. Bu sorumluluk bakım departmanına aitti. Bakım departmanının başkanı, meslektaşına tavsiyesi için kibarca teşekkür ettikten sonra, diğer departmanların işine burnunu sokmak istediği takdirde kendisine de aynı şekilde karşılık verilmesinde gecikilmeyeceğini belirtmişti. Operasyon direktörü tavsiyesini geri almıştı. Kızgın gazlar merdiven şaftının tavanında birikirken, tüm o eski boya katmanları sıcaklığı emmeye başladı. Yeni bir tren perona her girdiğinde, istasyona taze bir oksijen rüzgârı üfleyerek yangını adeta körüklüyordu.

Saat 19:43’te yeni bir tren daha geldi ve içinden Mark Silver adında bir satıcı indi. Bir terslik olduğunu hemen anladı. Hava pusluydu, peron insanlarla dolup taşıyordu. Duman dikilmekte olduğu yerin çevresinde dolaşıyor, raylar üzerindeki tren vagonlarının etrafında dolanıyordu. Tekrar trene binmek üzere geriye döndü, ama kapılar kapanmıştı. Pencereleri yumrukladı, ama gecikmelere meydan vermemek amacıyla uygulanan gayri resmi bir politika gereği, kapılar bir kez kapandı mı bir daha açılmazdı. Silver ve diğer yolcular peron boyunca koşturarak kapıları açması için makiniste bağırdılar. Uyarı ışığı yeşile döndü ve tren hareket etti. Kadının teki raylara atlayıp, tünele giren trenin arkasından koştu. “Beni de alın!” diye feryat ediyordu. Silver, peronun sonuna doğru Orada bir polis memuru herkesi Piccadilly merdiveninden uzağa, başka bir merdivene yönlendiriyordu. Yukarıya çıkmak için panik içinde bekleşen insan kalabalıkları vardı. Hepsi de dumanın kokusunu alabiliyordu, herkes birbirine sokulmuştu. İçerisi sıcaktı, Silver bunun yangından mı, yoksa izdihamdan mı kaynaklandığından emin değildi. Nihayet, kapatılmış bir yürüyen merdivenin dibine ulaşmayı başardı. Basamakları tırmanarak bilet satış salonuna doğru ilerlerken, kendisini Piccadilly şaftından ayıran dört buçuk metre yüksekliğindeki duvardan yayılan sıcaklığın ayaklarını yaktığını hissedebiliyordu. “Başımı kaldırdığımda duvarların ve tavanın cızırdadığını gördüm” dedi sonradan.

Saat 19:45’te gelen bir tren, istasyonun içine kuvvetli bir rüzgâr üfledi. Oksijen dalgası yangını körüklerken Piccadilly merdivenini saran alevler gürledi. Şaftın tavanı boyunca biriken kızgın gazlar, aşağıdaki yangından ve yukandaki tavanda cızırdayan boyalardan güç alarak, “tutuşma noktası” diye bilinen bir yanma sıcaklığına ulaştı. O an, şaftın içindeki her şey (boyalar, tahta merdiven basamakları ve yanabilen ne varsa) büyük bir patlamayla tutuştu. Bu ani yanmanın bir tüfek namlusunun dibindeki barutun patlamasıyla aynı etkiyi yaptı. Yangını uzun şaftın içinden yukarıya doğru itmeye başladı. Alevler yayıldıkça daha fazla ısı emerek hız kazandı ve sonunda tünelden dışarı fırlayarak, metali, tuğlayı ve eti ateşe veren bir alev duvarı halinde bilet satış salonuna hücum etti. Salonun içindeki sıcaklık yarım saniyede 66 dereceye yükseldi. O sırada yan merdivenlerden birinin üstünde olan bir polis memuru sonradan soruşturmacılara verdiği ifadesinde, “Yangından fırlayan bir alev jetinin bir tür ateş topuna dönüştüğünü gördüm” dedi. O sırada salonun içinde yaklaşık elli kişi vardı.

Yerin üstünde, caddede, oradan geçmekte olan bir yaya, metro çıkışlarının birinden dışarıya şiddetle sıcak hava boşaldığını hissetti sonra da bir yolcunun sendeleyerek dışarı çıktığını görüp yardımına koştu. “Sağ elimle yolcunun sağ elini tuttum, ama ellerimiz birbirine değer değmez onunkinin ateş gibi yandığını hissedebildim. Derisinin birazı kopup elime döküldü” diye anlattı kurtarıcı. Patlama meydana geldiği sırada bilet satış salonuna girmekte olan bir polis memuru, daha sonra bir hastane yatağından gazetecilere şunları söyledi; “Yüzüme bir ateş topu çarpıp ayaklarımı yerden kesti. Ellerim alev aldı. Eriyorlardı.” Salondan canlı çıkan son insanlardan biri olmuştu. Patlamadan kısa süre sonra düzinelerce itfaiye arabası oraya geldi. Ama itfaiye teşkilatının kuralları gereği, hortumlarını Metro’nun istasyon içine tesis ettirdiği yangın musluklanna değil de, cadde düzeyindeki musluklara bağlamak zorundaydılar. İstasyonunun yerleşimini gösteren ayrıntılı planları da Metro çalışanlarından hiçbiri temin edemedi, çünkü bütün planlar kapısı kilitli bir odada tutuluyordu ve odanın anahtarı ne bilet satış görevlilerine, ne de istasyon müdürüne verilmişti. Dolayısıyla itfaiyecilerin alevleri söndürmeleri saatler aldı.

Yangın sabah saat 1:46’da, yani tutuşmuş kağıt mendilin fark edilmesinden altı saat sonra nihayet söndürüldüğünde, ölü sayısı otuz biri bulmuştu ve düzinelerce yaralı vardı. Yirmi yaşında bir müzik öğretmeni ertesi gün bir hastane yatağından, “Beni neden yangının ortasına yolladılar?” diye soruyordu. “İnsanların yanmakta olduklarını görebiliyordum. Çığlıklarını duyabiliyordum. Neden kimse kontrolü eline almadı?”

https://www.linkedin.com/pulse/api/edit/embed?embed=%257B%2522request%2522%3A%257B%2522originalUrl%2522%3A%2522https%3A%252F%252Fwww.youtube.com%252Fwatch%253Fv%3Dsj21xNbNKBQ%2522%2C%2522finalUrl%2522%3A%2522https%3A%252F%252Fwww.youtube.com%252Fwatch%253Fv%3Dsj21xNbNKBQ%2522%257D%2C%2522images%2522%3A%255B%257B%2522width%2522%3A480%2C%2522url%2522%3A%2522https%3A%252F%252Fi.ytimg.com%252Fvi%252Fsj21xNbNKBQ%252Fhqdefault.jpg%2522%2C%2522height%2522%3A360%257D%255D%2C%2522data%2522%3A%257B%2522com.linkedin.treasury.Video%2522%3A%257B%2522width%2522%3A640%2C%2522html%2522%3A%2522%253Ciframe%2520class%3D%255C%2522embedly-embed%255C%2522%2520src%3D%255C%2522%252F%252Fcdn.embedly.com%252Fwidgets%252Fmedia.html%253Fsrc%3Dhttps%25253A%25252F%25252Fwww.youtube.com%25252Fembed%25252Fsj21xNbNKBQ%25253Ffeature%25253Doembed%26url%3Dhttp%25253A%25252F%25252Fwww.youtube.com%25252Fwatch%25253Fv%25253Dsj21xNbNKBQ%26image%3Dhttps%25253A%25252F%25252Fi.ytimg.com%25252Fvi%25252Fsj21xNbNKBQ%25252Fhqdefault.jpg%26key%3D03fb819bf74246bf972444a07b738ad0%26type%3Dtext%25252Fhtml%26schema%3Dyoutube%255C%2522%2520width%3D%255C%2522640%255C%2522%2520height%3D%255C%2522480%255C%2522%2520scrolling%3D%255C%2522no%255C%2522%2520frameborder%3D%255C%25220%255C%2522%2520allowfullscreen%253E%253C%252Fiframe%253E%2522%2C%2522height%2522%3A480%257D%257D%2C%2522provider%2522%3A%257B%2522display%2522%3A%2522YouTube%2522%2C%2522name%2522%3A%2522YouTube%2522%2C%2522url%2522%3A%2522http%3A%252F%252Fwww.youtube.com%2522%257D%2C%2522author%2522%3A%257B%2522name%2522%3A%2522B251%2522%257D%2C%2522description%2522%3A%257B%2522localized%2522%3A%257B%2522en_US%2522%3A%2522A%2520fire%2520shitted%2520up%2520the%2520insides%2520of%2520an%2520underground%2520station%2520in%2520London%2C%252031%2520died%2520including%2520the%2520brave%2520station%2520officer%2520from%2520Soho%2C%2520Colin%2520Townsley%2520was%2520first%2520in%2520without%2520BA%2C%2520he%2520did%2520it%2520to%2520save%2520many%2520others.%2520the%2520London%2520fire%2520brigade%2520havent%2520forgotten%2520his%2520efforts.%2522%257D%257D%2C%2522title%2522%3A%257B%2522localized%2522%3A%257B%2522en_US%2522%3A%2522Kings%2520Cross%2520fire%25201987%2520news%2520footage%2522%257D%257D%2C%2522type%2522%3A%2522video%2522%257D&signature=AUoQP0xPl3muGlE67FBGvsqQNCjO

***

Bu soruları yanıtlayabilmek için, Londra Metrosu’nun işlevini sürdürebilmesini sağlayan ateşkeslerden birkaçına göz atalım:

Bilet satış görevlileri, yetki alanlarının bilet satışıyla kesinkes sınırlı olduğu konusunda uyarılmışlardı, dolayısıyla yanan bir kağıt mendil gördükleri zaman sınırlarını aşmış olmak korkusuyla kimseyi uyarmadılar.

İstasyon çalışanlarına, yağmurlama sistemlerini ve yangın söndürme cihazlarını nasıl kullanacakları öğretilmemişti, bu donanım farklı bir departmanın denetimi altındaydı.

İstasyonun güvenlik kontrolörü, Londra İtfaiye Teşkilatı’ndan gelen ve yangın riskleri konusunda uyarılar içeren mektubu hiç görmemişti çünkü mektup operasyon direktörüne gönderilmişti ve bu tür bilgiler departmanlar arasında paylaşılmazdı.

Metro Yolcularının gereksiz yere paniğe kapılmalarına sebep olunmaması için, çalışanların itfaiye teşkilatına ancak son çare olarak başvurmaları emredilmişti. İtfaiye ekibi, bilet satış salonunda hortumlarını bağlayabilecekleri musluklar bulunduğu gerçeğini göz ardı ederek, cadde düzeyindeki kendi yangın musluklarını kullanmakta ısrarcı olmuşlardı, çünkü onlara başka kurumların donanımlarını kullanmamaları emredilmişti.

Bazı bakımlardan, bu gayri resmi kuralların her biri kendi içinde mantıklıdır. Örneğin bilet satış görevlilerinin yalnızca bilet satma işine odaklanarak (yangınların uyarıcı belirtilerine karşı gözlerini açık tutmak dahil) başka hiçbir şeyle ilgilenmeme alışkanlıklarının kökeni, yıllar önce Metro’da gişelerin boş kalması yüzünden yaşanan sorunlara dayanıyordu. Gişe görevlilerinin etraftaki çöpleri toplamak ya da turistleri trenlerine yönlendirmek için sık sık yerlerini terk etmelerinden dolayı, gişelerin önünde uzun kuyruklar oluşuyordu. Bunun uzerine onlara yerlerinden hıç ayrılmadan biletlerini satmaları ve başka hiçbir şey için endişelenmemeleri emredildi. İşe yaramıştı. Kuyruklar ortadan kalktı. Artık gişe görevlileri gişelerinin dışında (yani sorumluluk alanlarının ötesinde) bir terslik fark etseler dahi kendi işlerine bakıyorlardı.

 

İtfaiye ekibinin kendi donanımını kullanmakta ısrar etme alışkanlığına gelince… O da şöyle bir olayın sonucuydu: On yıl önce, başka bir istasyonda çıkan bir yangın şiddetini artırarak devam ederken, itfaiyeciler çok değerli dakikaları hortumlarını yabancı musluklara takmaya çalışarak harcamışlardı. Sonrasında herkes, en iyi yolun bildikleri yol olduğuna karar vermişti.

Başka bir deyişle, bu rutinlerin hiçbiri keyfi olarak tasarlanmamıştı. Hepsinin bir sebebi vardı. Metro o kadar geniş ve karmaşık bir kuruluştu ki, ancak ateşkesler potansiyel engelleri ortadan kaldırdığı zaman faaliyet gösterebiliyordu. Her ateşkes gerçek bir güç dengesi yaratıyordu. Hiçbir departman diğeri üstünde kontrol sahibi değildi.

Ama buna rağmen otuz bir kişi hayatını kaybetti. Londra Metrosu’nun rutin ve ateşkeslerinin hepsi de, büyük bir yangın patlak verene dek mantıklı görünüyordu. Yangınla beraber, korkunç bir gerçek ortaya çıktı: Hiçbir kişi, departman veya bölüm, yolcuların güvenliğinden en üst düzeyde ve tek başına sorumlu değildi. Bazen tek bir önceliğin (ya da tek bir departman, kişi veya amacın), hoşa gitmese de, trenlerin vaktinde kalkmasını sağlayan güç dengesini tehdit etse de, başka her şeyi gölgede bırakması şarttır. Bazen bir ateşkes, her barış halinden daha ağır basan tehlikelere gebedir.

Çalkantılar sırasında organizasyonel alışkanlıklar değişime açık hale geldiğinden, bir yandan insanlara sorumluluk verirken öte yandan daha eşitlikçi bir güç dengesi oluşturmak mümkün olur. Bir kriz aslında o kadar kıymetlidir ki, bazen onun körelip sönmesine izin vermektense, ufukta bir felaketin belirdiği duygusu uyandırmak denenmeye değer bir yoldur.

*Alışkanlıkların Gücü / Charles DUHIGG

https://www.linkedin.com/pulse/kings-cross-metro-istasyonunda-31-ki%C5%9Fiyi-%C3%B6ld%C3%BCrmenin-murat-gurel?trk=hp-feed-article-title-like

 

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s